اصلی >> شرکت >> HMO چیست؟

HMO چیست؟

HMO چیست؟بهداشت و درمان شرکت تعریف شده است

دانستن اینکه کدام یک از برنامه های بیمه درمانی را انتخاب کنید می تواند یک تصمیم دشوار باشد. نه تنها شما باید هزینه ها را با نیازهای سلامتی خود بسنجید ، بلکه گاهی اوقات شرایط و پیشنهادات کاملا گیج کننده هستند. در ما مجموعه های بهداشتی تعریف شده ، ما سعی می کنیم این زبان پیچیده را بشکنیم. در اینجا ، ما در مورد طرح بهداشتی معروف به HMO بحث می کنیم.

HMO به چه معنی است؟ چه مفهومی داره؟

HMO مخفف اختصاری سازمان نگهداری بهداشت است. این یک نوع طرح بیمه درمانی است که شما را ملزم می کند فقط از ارائه دهندگان خدمات بهداشتی در شبکه استفاده کنید. این پزشکان (و همچنین سایر خدمات پزشکی مانند آزمایشگاه ها و بیمارستان ها) هستند که با برنامه بیمه شما قرارداد دارند. شما می توان برای ارائه خدمات پزشکی به ارائه دهندگان خارج از شبکه خود مراجعه کنید ، اما یک طرح HMO معمولاً هزینه ها را تأمین نمی کند ، مگر اینکه برای مراقبت های اضطراری باشد.



توجه به این نکته ضروری است که اگر فوریت پزشکی دارید ، باید به نزدیکترین بیمارستان مراجعه کنید - صرف نظر از اینکه HMO شما با آن منعقد شده است یا نه. مطابق با مراقبت های بهداشتی.gov ، همه برنامه ها به شما کمک می کنند تا هزینه مراقبت های اورژانسی را پرداخت کنید ، صرف نظر از اینکه در شبکه ارائه دهندگان HMO به پزشک یا بیمارستان بروید یا نه.



HMO ها مانند برنامه های بیمه درمانی سنتی از این جهت کار می کنند که:

  • ماهیانه پرداخت کنید حق بیمه (هزینه مكرر برای داشتن بیمه درمانی) ، و
  • باید بپردازند کپی (تعیین هزینه هایی که بابت خدماتی مانند ویزیت پزشک یا اشعه ایکس از شما دریافت می شود) ، کسر کسر (مبلغی که سالانه باید قبل از پرداخت هزینه های بیمه درمانی پرداخت کنید) و بیمه سکه (درصد کل هزینه مراقبت شما پس از دریافت فرانشیز خود پرداخت می کنید).

مطابق با healthinsurance.org ، از زمان اجرای قانون مراقبت مقرون به صرفه دولت فدرال (ACA) در سال 2014 ، HMO ها بیش از بسیاری دیگر از برنامه های بهداشتی در ایالات متحده محبوب شده اند. دفتر وکیل مدافع بیمار در کالیفرنیا یادآور می شود که تقریباً 50٪ از ساکنان کالیفرنیا تحت پوشش HMO قرار دارند.



HMO ها چگونه کار می کنند؟

وقتی HMO را برای برنامه بیمه سلامت خود انتخاب می کنید ، باید یک پزشک مراقبت های اولیه (PCP) را در شبکه برنامه انتخاب کنید که سپس کلیه مراقبت های پزشکی شما را هماهنگ کند. (اگر پزشکی که از آن استفاده کرده اید در شبکه HMO نیست ، ممکن است مجبور شوید پزشک جدیدی را انتخاب کنید.) این پزشک از نیازهای مراقبت های بهداشتی پیشگیرانه شما مانند معاینه سالانه ، واکسیناسیون و همچنین برخی از معاینات پزشکی معمول مراقبت خواهد کرد مراقبت.

اگر Medicare دارید ، می توانید از طریق برنامه Medicare Advantage (که به آن Medicare Part C نیز می گویند) یک طرح بیمه به سبک HMO دریافت کنید - بر خلاف Medicare اصلی ، که از شبکه پزشکان استفاده نمی کند.

اگر برای مشكل پزشکی نیاز به مراجعه به یك متخصص دارید - به عنوان مثال ، شما دونده ای هستید كه ACL را پاره می كنید - باید از طریق PCP خود برای یك ارائه دهنده درون شبكه مراجعه كنید. اگر بدون مراجعه مراجعه کردید ، یا تصمیم گرفتید کسی را ببینید خارج از شبکه در صورت غیر اضطراری بودن ، ممکن است شما مسئول تمام هزینه های مراقبت های پزشکی باشید. بعلاوه ، خانمها معمولاً می توانند بدون مراجعه به یک متخصص زنان و زایمان در شبکه برای مراقبت های دوران بارداری و زنان به خوبی مراجعه کنند و خدمات را تحت پوشش قرار دهند. اما هنوز ، بنابراین برای مراقبت هایی که فکر می کردید تحت برنامه بیمه درمانی شما قرار دارند گیر نیفتید ، ضروری است که جزئیات طرح HMO خود را بخوانید و بفهمید در صورت خارج شدن از شبکه ، دقیقاً چه خدماتی را در قبال خود مسئول خواهید کرد.



چرا کسی HMO را انتخاب می کند؟

HMO نسبتاً محدودكننده تر از بیمه درمانی است زیرا پزشكانی را كه از طریق بیمه پرداخت می كند محدود می كند. اگر بخواهید از شبکه خارج شوید ، می توانید کل هزینه آن مراقبت را گیر بیاندازید. از طرف مثبت ، از آنجا که محدودیت بیشتری دارید ، به طور کلی حق بیمه درمانی HMO ها را در مقایسه با سایر برنامه های بهداشتی کمتر پرداخت می کنید. این می تواند یک مزیت برای یک فرد نسبتاً جوان و سالم باشد که معمولاً فقط برای مراقبت های پیشگیرانه مانند معاینه سالانه به مراقبت های بهداشتی دسترسی پیدا می کند. علاوه بر هزینه های کمتر پوشش بهداشتی ، قیصر دائمی اشاره می کند که برخی از مزایای HMO ها عبارتند از:

  • هزینه کمتری برای داروهای تجویزی و
  • داشتن یک پزشک که نیازهای پزشکی شما را بشناسد و تمام مراقبت های شما را هماهنگ کند.

وقتی هزینه بیشتر عامل انعطاف پذیری باشد ، HMO می تواند انتخاب مناسب بیمه درمانی برای شما باشد.

تفاوت بین HMO و PPO چیست؟

PPO مخفف دیگری است - این مخفف عبارت سازمان ارائه دهنده ترجیحی است. برنامه های PPO با برنامه های HMO تفاوت دارند به این دلیل که به شما اجازه می دهند بدون مراجعه و بدون پرداخت هزینه کامل هنگام انجام کار ، از شبکه برای مراقبت خارج شوید. حتی نیازی به انتخاب پزشک مراقبت های اولیه نیست. در حالی که برای ماندن در ارائه دهندگان شبکه صرفه جویی خواهید کرد ، PPO معمولاً حداقل برای برخی از مراقبت های خارج از شبکه که دریافت می کنید پرداخت خواهد کرد. به عنوان مثال ، PPO شما ممکن است 80٪ از صورتحساب پزشکی شما را هنگام مراجعه به یک ارائه دهنده داخلی ، پرداخت کند (و شما 20٪ را پرداخت خواهید کرد). اما وقتی از شبکه خارج می شوید ، ممکن است فقط 60٪ از هزینه را بپردازد - با این کار 40٪ بیش از هزینه خود را مجبور خواهید کرد. PPO گزینه جذابی برای افرادی است که تیم پزشکان خود را دوست دارند و بدشان نمی آید برای آزادی دسترسی به آنها در صورت لزوم هزینه اضافی بپردازند. اگر Medicare دارید ، PPO در برنامه Medicare Advantage نیز موجود است.



برای اطلاعات بیشتر ، مقاله ما را بخوانید HMO در مقابل PPO .