اصلی >> شرکت >> HMO در مقابل PPO: دانستن تفاوت در برنامه های مراقبت های بهداشتی

HMO در مقابل PPO: دانستن تفاوت در برنامه های مراقبت های بهداشتی

HMO در مقابل PPO: دانستن تفاوت در برنامه های مراقبت های بهداشتیشرکت

انتخاب یک برنامه بیمه درمانی مناسب برای خود و خانواده یک کار ترسناک است. با افزایش هزینه های مراقبت های بهداشتی ، تعادل یافتن یک برنامه مقرون به صرفه و برنامه ای که بهترین مراقبت های ممکن را ارائه دهد ، دشوار است. اولین قدم برای تصمیم گیری ، درک نحوه عملکرد هر طرح است. در این مقاله ، ما دو نوع محبوب برنامه را مقایسه می کنیم - HMO در مقابل PPO - و ویژگی های هر یک را بررسی می کنیم.





HMO چیست؟

آنHMO ، که اختصار سازمان نگهداری بهداشت است ، نوعی برنامه بهداشتی است که به طور معمول از پزشکان مراقبت های اولیه (PCP) برای کمک به هماهنگی مراقبت از بیماران خود استفاده می کند. آنها از شبکه پزشکان ، بیمارستانها و سایر ارائه دهندگان خدمات بهداشتی استفاده می کنند. هنگامی که یک طرح HMO را انتخاب می کنید ، یک PCP را از شبکه آنها انتخاب می کنید. PCP شما معمولاً خدمات پزشکی مورد نیاز شما را ارائه می دهد ، ارجاع برای آزمایش ها و ویزیت های تخصصی شبکه ، و معمولاً گزارش ها و نتایج آزمایش را دریافت می کند. آنها معمولاً مراقبتهای خارج از شبکه را پوشش نمی دهند ، مگر در موارد اضطراری.



PPO چیست؟

PPO ، مخفف Preferred Provider Organization ، نوعی برنامه بهداشتی است که همچنین دارای شبکه ای از پزشکان ، بیمارستان ها و سایر ارائه دهندگان خدمات بهداشتی است. با این حال ، آنها در هنگام مراقبت از انعطاف پذیری بیشتری برخوردار می شوند. آنها برای برخی از خدمات مراقبت های بهداشتی خارج از شبکه هزینه پرداخت می کنند ، اما این کار را معمولاً با نرخ کمتری انجام می دهند و ممکن است بخشی از کل هزینه را شخص بیمه شده عهده دار شود. برای مراجعه به متخصص به طور معمول نیازی به مراجعه ندارید.

HMO در مقابل PPO: تفاوت چیست؟

علاوه بر اختلافات درون شبکه ای و خارج از شبکه مرتبط با HMO و PPO ، ویژگی های مختلفی نیز در ارتباط با شرکت های بیمه درمانی فردی وجود دارد. در زیر برخی از ویژگی ها مقایسه شده است.

PPO ها شبکه های ارائه دهنده بیشتری دارند

HMO ها و PPO ها دارای شبکه ای از پزشکان ، بیمارستان ها و سایر ارائه دهندگان خدمات بهداشتی هستند. وقتی از ارائه دهندگان خدمات پزشکی در این شبکه استفاده می کنید ، هزینه های جیب شما کمتر است.



HMO ها معمولاً شما را ملزم به انتخاب یک ارائه دهنده مراقبت های اولیه از فهرست شبکه می کنند. این اغلب بزرگترین اشکال در برنامه است - اینکه شما اغلب به تعداد ارائه دهندگان محدود می شوید. بعلاوه ، معمولاً قبل از مراجعه به متخصصان باید به PCP مراجعه کنید. یکی از استثناهای معمول در مورد نیازهای ارجاع ، مراقبت های زنان و زایمان است. برای مراجعه به این پزشکان نیازی به ارجاع نیستید ، اما هنوز هم باید در شبکه ارائه دهنده شما باشند.

برنامه های PPO محدودیت کمتری در شبکه ارائه دهندگان آنها دارند. شما انعطاف پذیری بیشتری دارید و شبکه های PPO معمولاً از HMO ها بزرگتر هستند. هنگام ثبت نام در این طرح ، بسیاری از آنها نیازی به انتخاب پزشک مراقبت اولیه ندارند و هزینه برخی را نیز پرداخت می کنند مراقبتهای خارج از شبکه ، معمولاً با نرخ همبستگی یا ضریب سکه بالاتر. به طور کلی ردیف های ارائه دهنده وجود دارد که ردیف 1 ارائه دهنده شبکه شما است ، ردیف 2 با مبلغ کمتری (و با هزینه مصرف کننده بالاتر) پرداخت می کند و ردیف 3 با کمترین نرخ (و با بیشترین هزینه مصرف کننده) پرداخت می شود.

HMO ها هزینه های کمتری از جیب دارند

هنگام تعیین هزینه کلی بیمه درمانی خود ، باید هزینه های خارج از جیب خود را نیز در نظر بگیرید. اینها شامل حق بیمه ، کسر کسر ، بیمه سکه و پرداخت مشترک است.



حق بیمه

به حق بیمه مبلغ تعیین شده ای است که ماهانه برای داشتن بیمه درمانی پرداخت می کنید بدون توجه به اینکه در آن ماه از آن استفاده می کنید. برنامه های کم حق بیمه معمولاً کسرهای بالاتری دارند و بالعکس. اگر از طریق کارفرمای خود بیمه درمانی دارید ، این مبلغ احتمالاً از فیش حقوقی شما کسر و به ارائه دهنده بیمه پرداخت می شود.

HMO ها تمایل دارند که حق بیمه کمتری نسبت به PPO داشته باشند اما تفاوت ممکن است قابل توجه نباشد.

قابل کسر

کسر سالیانه قبل از اینکه شرکت بیمه مطالبات را پرداخت کند ، چه مقدار از جیب شما برای هزینه های تحت پوشش بهداشت و درمان نیاز دارید. ممکن است برای بخش پزشکی و نسخه تجویز شده برنامه های خود کسر هزینه جداگانه داشته باشید. کسورات می تواند در یک قسمت از برنامه باشد - مانند بستری شدن در بیمارستان یا نسخه - که باید قبل از پرداخت هر گونه مطالبات ، آنها را برآورده کند.



HMO ها معمولاً نسبت به انواع دیگر برنامه ها ، از جمله PPO ، کسر کمتری دارند. برخی از HMO ها هیچ کسری ندارند.

بیمه سکه

بیمه سکه درصدی از هزینه های مراقبت های پزشکی است که پس از دریافت کسر هزینه خود ، شما مسئول پرداخت آن هستید. به عنوان مثال ، اگر 20٪ بیمه سکه داشته باشید و قبض پزشک را به مبلغ 1000 دلار دریافت کنید ، 200 دلار به عهده شما است و بقیه شرکت را بیمه پرداخت می کند.



HMO ها معمولاً دارای ضریب اطمینان نیستند.

کپی

یک حق الزحمه ، یا کوپای ، مقدار مشخصی از پول است که شما هنگام مراجعه به پزشک یا دریافت نسخه می پردازید. اغلب براساس خدمات بهداشتی درمانی متفاوت است. به عنوان مثال ، هنگام مراجعه به پزشک مراقبت های اولیه ، ممکن است هزینه پرداختی شما 20 دلار باشد. 40 دلار برای یک متخصص ؛ یا 250 دلار برای مراجعه به اتاق اورژانس. نسخه های کپی نسخه ای معمولاً براساس داروهای عمومی و با مارک تجاری طبقه بندی می شوند.



HMO ها به طور کلی برای مراقبت های غیر پیشگیرانه به کپی و PPO برای بیشتر خدمات به کپی نیاز دارند. توجه: هزینه های کپی برای کسر سالیانه اعمال نمی شود.

حداکثر از جیب

علاوه بر این ، شما باید از برنامه آگاه باشید حداکثر از جیب . اگر در یک سال به این مبلغ برسید ، شرکت بیمه خدمات تحت پوشش شما را 100٪ برای باقیمانده آن سال تقویمی پرداخت می کند.



تمام برنامه های بازار محدودیت هایی از جیب شما ندارند. برای سال 2020 ، محدودیت از جیب شما برای افراد 8150 دلار و برای خانواده ها 16300 دلار است.

خلاصه: HMO در مقابل PPO
HMO PPO
هزینه حق بیمه براساس عوامل مختلفی از جمله محل زندگی ، سن شما و اینکه آیا برنامه خانوادگی دارید ، تعیین می شود. به طور کلی ، حق بیمه HMO نسبت به برنامه های دیگر (مانند PPO) که انعطاف پذیری بیشتری به شما می دهد ، کمتر است. علاوه بر این ، شما ممکن است هزینه کمتری برای کسر هزینه ها ، کپی و نسخه های دارویی با HMO بپردازید. حق بیمه PPO بیشتر از HMO است. همچنین شما معمولاً برای هزینه های خارج از جیب خود مانند کسر هزینه ها و کپی هزینه بیشتری می پردازید.
شبکه برای صرفه جویی در هزینه باید در ارائه دهندگان شبکه بمانید. شما انعطاف پذیری دارید که از شبکه خارج شوید و هنوز برخی هزینه های مراقبت های بهداشتی را تأمین کنید.
مراجعات برای مراجعه به هر پزشکی که پزشک مراقبت های اولیه شما نیست ، شما به یک مراجعه نیاز خواهید داشت. برای مراجعه به سایر پزشکان / متخصصان نیازی به مراجعه ندارید.

و HMO بهتر از PPO؟

بر اساس انعطاف پذیری در PPO ، بسیاری از افراد این نوع طرح را انتخاب می کنند. براساس این گزارش ، چهل و چهار درصد از کارکنان در PPO ثبت نام کردند و 19٪ در HMO ثبت نام کردند. نظرسنجی سلامت کارفرمایان 2019 . اما سوال بهتر این است که کدام نوع برنامه برای من بهتر است؟ PPO و HMO هر دو دارای مزایا و معایبی هستند. موردی که برای شما بهترین باشد به شما و نیازهای بهداشتی خانواده بستگی دارد.

به طور کلی ، HMO ممکن است منطقی باشد اگر هزینه های پایین تر از همه مهمتر باشد و شما از استفاده از PCP برای مدیریت مراقبت خود بیزار باشید. با این حال ، ابتدا باید خدمات شبکه این طرح را مرور کنید ، زیرا برخی از آنها کاملاً محدود هستند. اگر قبلاً پزشک یا تیم پزشکی دارید که نمی خواهید آنها را حفظ کنید اما به شبکه برنامه شما تعلق ندارد ، PPO بهتر است.

س consideringالاتی که می توانید هنگام بررسی یک برنامه HMO بپرسید عبارتند از:

  • آیا پزشکان من در شبکه HMO هستند؟ در غیر این صورت ، آیا من مایل به تغییر ارائه دهنده خدمات هستم؟
  • هزینه حق بیمه ماهانه چقدر است؟
  • هزینه های کپی چیست؟
  • من و خانواده ام چند بار به پزشک مراجعه می کنیم؟ در یک سال معمولی ، هزینه های من چقدر خواهد بود؟
  • آیا کسی در خانواده من دارای شرایط جدی بهداشتی است یا نیاز به مراقبت های پزشکی گسترده دارد؟
  • آیا وقتی به غیر از PCP خود به یک ارائه دهنده پزشکی مراجعه می کنم ، آیا مایل به مراجعه هستم؟

س consideringالاتی که می توانید هنگام بررسی یک برنامه PPO بپرسید عبارتند از:

  • آیا پزشکان من در شبکه برنامه هستند؟ در غیر این صورت ، آیا من مایل به پرداخت سکه بالاتر هستم؟
  • آیا کسری برای مراقبتهای خارج از شبکه وجود دارد؟
  • هزینه حق بیمه ماهانه چقدر است؟
  • هزینه ویزیت یک پزشک معمولی بر اساس نرخ بیمه سکه چقدر است؟
  • آیا می توانم هزینه های سالانه جیب خود را تخمین بزنم؟
  • آیا شخصی در خانواده من وجود دارد که شرایط پزشکی آن به بهترین وجه توسط ارائه دهندگان خدمات پزشکی خارج از ردیف 1 ارائه شود یا اینکه ما نمی توانیم ببینیم در HMO ثبت نام کرده ایم؟

چه چیزی گرانتر است: HMO در مقابل PPO؟

به طور معمول ، حق بیمه ماهیانه HMO کمتر از PPO است ، اما تفاوت همیشه قابل توجه نیست. جدول زیر مقایسه متوسط ​​حق بیمه ماهانه و سالانه بیمه درمانی ارائه شده توسط کارفرما در سال 2019 را ارائه می دهد ، با توجه به نظرسنجی مراقبت های بهداشتی کارفرمای Kaiser Permanente برای سال 2019 .

HMO PPO
حق بیمه ماهانه (تک) 603 دلار 640 دلار
حق بیمه ماهانه (خانوادگی) 1725 دلار 1،807 دلار
حق بیمه سالیانه (تک) 7،238 دلار 7،675 دلار
حق بیمه سالیانه (خانوادگی) 20،697 دلار 21683 دلار

این نمودار براساس میانگین کشوری است و شامل آنچه کارفرمای شما در آن همکاری می کند نیست. کسر حقوق و دستمزد واقعی شما می تواند برای هر نوع طرح تفاوت چشمگیری داشته باشد. بخش منابع انسانی شما می تواند براساس برنامه های پیشنهادی و کمک های شرکتی ارقامی را در اختیار شما قرار دهد.

Medicare و اکثر شرکت های بیمه هم HMO و هم PPO ارائه می دهند. اگر به یک ارائه دهنده خدمات پزشکی غیر سنتی مراجعه می کنید ، بررسی کنید که آیا این طرح این خدمات را پوشش می دهد یا خیر. ارائه دهندگان پزشکی غیر سنتی شامل متخصصان عمل جراحی ، متخصص طب سوزنی ، رفلکسولوژیست و ماساژ درمانی هستند. با دقت به موارد استثنا نگاه کنید و هزینه های مراقبت های بهداشتی را در طول یک سال معمول محاسبه کنید تا به شما کمک کند تا تعیین کنید کدام یک برای شما بهتر است.

آماده ثبت نام هستید؟

اگر از طریق کارفرمای خود بیمه ندارید ، می خواهید از ابتدا شروع کنید مراقبت های بهداشتی.gov مت ودلی ، بنیانگذار شرکت ، توضیح می دهد و ببینید چه گزینه هایی در منطقه شما موجود است creditinformative.com . در آنجا می توانید گزینه ها ، از جمله HMO ها ، PPO ها ، EPO ها [سازمان های ارائه دهنده انحصاری] و برنامه های POS [نقطه خدمات] را مقایسه کنید. شما باید خلاصه مزایای هر برنامه را مرور کرده و با نیازهای پزشکی خود و خانواده خود مقابله کنید. برای کسانی که شبکه دارند ، می توانید بررسی کنید که پزشک اصلی شما در این لیست است و در غیر این صورت ، اگر نمی خواهید پزشک را تغییر دهید ، این برنامه را حذف کنید.

مهم نیست کدام نوع برنامه را انتخاب می کنید ، قبل از پرداخت هزینه نسخه ، SingleCare را از نظر قیمت محلی و کوپن بررسی کنید. وقتی از SingleCare استفاده می کنید ، داروهای شما ممکن است باشد کمتر از آنچه با بیمه پرداخت می کنید .